?????????????????????行政復(fù)議申請(qǐng)書（樣式）
申請(qǐng)人：姓名???????性別? ??出生年月????????身份證（或其他有效證件）號(hào)碼???????????????????? ?
???????????工作單位???????????????住址???????????????郵政編碼? ? ? ? ? ?聯(lián)系方式?????????????????。????????
??????（申請(qǐng)人是單位的，填寫：名稱?????????住所地? ? ? ? ? ?郵政編碼? ? ? ??聯(lián)系方式????????；
???????????法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名? ? ? ? ? ? ??職務(wù)??????????????）。??
被申請(qǐng)人：名稱???????????????????住所地?????????????聯(lián)系方式 ?????????????????????????????????；
??????????????法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名???? ????? 職務(wù) ???????? ??????。
第三人：基本情況參照上述申請(qǐng)人的列明
???????????（如無(wú)利害關(guān)系人，則不需列明）
行政復(fù)議請(qǐng)求：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????????
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事實(shí)和理由：??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ??
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??????此致
???（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）
????附件：1.申請(qǐng)書副本?????份；
????2.申請(qǐng)人身份證明材料?????份；
????3.其他有關(guān)材料?????份。
????????????????????????申請(qǐng)人（簽名或者蓋章）：???
?????????????????????????????????????????????????????????年 ??月????日
